Okresný úrad Liptovský Mikuláš 
odbor starostlivosti o životné prostredie 
úsek štátnej správy ochrany prírody a krajiny 
a posudzovania vplyvov na životné prostredie 
Vrbická 1993
031 01 Liptovský Mikuláš

V	Dňa:	

Vec:	Žiadosť o stanovisko, či je potrebné posudzovať navrhovanú činnosť
podľa zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa:

	

Sídlo (pri právnickej osobe):

	

Katastrálne územie obce:

Parcelné číslo:

Názov navrhovanej činnosti:

	

Prílohy: 	

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)